LNLas Hepatitis Virales
Introducción
Las hepatitis virales son un problema de salud a nivel mundial. Afortunadamente, en los últimos años se han producido grandes avances relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las mismas. A pesar de ello todavía nos queda un largo camino por recorrer. Los nuevos fármacos antivirales logran la curación de la hepatitis C en la mayoría de los pacientes tratados y hacen pensar incluso en la posibilidad de erradicar la enfermedad en un futuro. También hay avances en el tratamiento de la hepatitis B, que son muy promisorios
en cuanto al control de la infección y la eventual curación también de esta hepatitis en el futuro.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su 13.ª sesión del 23 de enero de 2010, considerando la gravedad de las hepatitis virales como un problema de salud pública mundial y la necesidad de sensibilizar tanto a los gobiernos como a las poblaciones en general, para que adopten medidas de promoción de la salud, y prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, emitió la Resolución EB126/SR/13, que ubica las hepatitis virales en su conjunto, en un nivel prioritario de atención en los países miembros, e insta a la toma de medidas destinadas a controlarlas, designando además el día 28 de julio como Día Mundial de las Hepatitis Virales, en memoria del Dr. Baruch Blumberg, descubridor del antígeno de superficie de la hepatitis B, en el día de su nacimiento.
Para una mayor claridad de los conceptos preferimos expresar la información en forma de preguntas.
¿Qué es una hepatitis viral?
Se define como hepatitis la lesión inflamatoria difusa del hígado que pude ser producida por agentes virales que tienen una especial afinidad por el hígado, como los virus de las hepatitis A, B, C, D y E.
Las hepatitis agudas son autolimitadas con resolución espontánea y no dejan lesión en el hígado, las hepatitis crónicas por el contrario persisten por largo tiempo y dañan progresivamente al hígado.
La mayoría de las hepatitis agudas cursan sin ictericia (color amarillo de piel y mucosas), por lo cual el primer concepto que queremos destacar es que la mayoría de las personas que tuvieron una hepatitis aguda no lo saben. En estos casos, la única evidencia de hepatitis es la alteración de los análisis del hígado o la presencia en el laboratorio de proteínas que indican que la persona estuvo en contacto con algún virus de las hepatitis
El virus de la hepatitis A produce hepatitis aguda pero nunca hepatitis crónica.
El virus de la hepatitis B en los adultos produce una hepatitis aguda y en un 5% de los casos hepatitis crónica.
El virus de la hepatitis C produce habitualmente una hepatitis crónica.
La hepatitis E suele ser también aguda pero en pacientes inmunosuprimidos puede evolucionar a una forma crónica, es poco frecuente en nuestro país.
Hepatitis A
¿Que es la hepatitis A?
La hepatitis A se produce por la infección del virus de la hepatitis A. El virus se transmite por vía fecal oral, produciéndose el contagio de persona a persona o por el consumo de alimentos contaminados. Hasta la implementación de la vacunación obligatoria en nuestro país para los nacidos a partir del año 2005, esta infección era la primer causa de insuficiencia hepática aguda y trasplante hepático en niños. Afortunadamente, desde la implementación de la vacuna universal a todos los niños de un año, desde al año 2007 no se han registrado nuevos casos de hepatitis A aguda en esta población.
En la mayoría de los casos, la persona infectada resuelve la infección sin mayores síntomas (no se hace crónica). Sin embargo, en algunas ocasiones puede ser muy severa e incluso llevar a la muerte. Cuando hay síntomas los más frecuentes son cansancio, color amarillento de la piel y nauseas. Las personas mayores y aquellos con enfermedades hepáticas crónicas son los que tienen el mayor riesgo. Es por eso que debemos reforzar el concepto de vacunación en toda la población adulta si es que nunca estuvieron expuestos al virus. Las personas que lo tuvieron, independientemente de si tuvieron síntomas o no, están protegidas de una re infección y no necesitan vacunarse.
La vacuna consta de dos dosis separadas por 6 meses y brinda protección en la gran mayoría de los vacunados. Es una vacuna elaborada por ingeniería genética por lo que su aplicación no implica ningún riesgo de transmitir la enfermedad y es segura incluso en pacientes con estados de inmunodepresión. Los efectos adversos suelen limitarse solo a dolor en el sitio de inyección.
Hepatitis B
¿Es una enfermedad común en Argentina?
La Hepatitis B, una enfermedad causada por el Virus B y tiene una prevalencia baja en nuestro país. Existen regiones donde el porcentaje es mayor (noroeste). Y preocupa que, a pesar de ser una enfermedad prevenible con la vacunación, continuamos observando un crecimiento en todo el continente especialmente en su forma aguda.
¿Es muy contagiosa?
Se contagia por contacto con la sangre o fluidos corporales de una persona infectada. Las vías principales son la transmisión sanguínea y la sexual. El virus es cien veces más infeccioso que el VIH, por eso el riesgo de contagio después de la exposición es alto.
¿Puedo estar infectado sin saberlo?
Si. Es una enfermedad silenciosa, que muchas veces se presenta inicialmente con síntomas inespecíficos, difíciles de identificar. En caso de evolucionar a una enfermedad crónica, ésta suele cursar sin muchas manifestaciones, por lo que puede pasar años sin ser detectada. El diagnóstico precoz es fundamental para prevenir progresión de la enfermedad y evitar la propagación del virus.
¿Cómo puedo saber si estoy infectado?
A partir de un simple análisis de sangre. En caso de tener algunos parámetros alterados, el médico podrá seguir investigando con estudios complementarios.
¿Y si me infecto es para toda la vida?
Una vez infectadas con el virus, muchas personas logran curarse, superando la hepatitis aguda. Hay un bajo porcentaje que desarrolla una hepatitis crónica que, si evoluciona sin diagnóstico ni tratamiento, puede llevar a lesiones muy graves en el hígado como cirrosis, cáncer de hígado y necesidad de trasplante.
¿La hepatitis B tiene tratamiento?
En aquellos casos en los que el virus de la hepatitis B evoluciona a la cronicidad podría requerir tratamiento antiviral. En estos casos el paciente debe ser evaluado por un médico hepátologo ara definir la necesidad de tratamiento o no. El virus de la hepatitis B es dinámico, presentando diferente etapas. Dependiendo en el estadío que se encuentre el tratamiento es necesario o no. El mismo es en base a una pastilla que se toma una vez al día. Dicho tratamiento es muy efectivo logrando controlar la replicación de virus y limitando el daño hepático. Actualmente lograr la cura de la enfermedad es muy difícil, pero en los últimos años se han logrado avances promisorios que nos ilusionan con su curación.
Hepatitis C
¿Qué es la hepatitis C crónica?
La hepatitis C (HCV) es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica en el mundo, en América Latina y en nuestro país. Las vías de transmisión más importantes son: la drogadicción endovenosa, las transfusiones no controladas, las inyecciones inseguras, la ocupacional (personal de la salud), la trasmisión de madre a su hijo y la sexual.
En Argentina la drogadicción y las transfusiones son las más frecuentes. Igualmente, en aproximadamente el 10- 40% de las personas infectadas, la vía de contagio es desconocida. La hepatitis C es una enfermedad crónica que es principalmente diagnosticada de forma casual, dado que es asintomática en la mayoría de los casos.
Su evolución es variable, hay pacientes que prácticamente no tendrán problemas con el virus C y otros van a progresar a cirrosis, desarrollar cáncer de hígado o requerir trasplante hepático.
La hepatitis C es la principal causa de cirrosis, de cáncer de hígado y de trasplante hepático en muchos países incluido el nuestro, de ahí la importancia de reconocerla precozmente.
¿Cuáles son las principales manifestaciones de la Hepatitis C?
La hepatitis C, se caracteriza por ser una enfermedad asintomática por lo general, en una fase que puede durar muchos años, el problema mayor es que cuando comienza a dar síntomas, la enfermedad en el hígado se encuentra avanzada.
Después de la infección con el VHC, la fase aguda de la infección por lo general es asintomática o más bien no reconocida por el paciente o el médico. Cuando los síntomas están presentes, éstos son leves y generalmente no específicos, pero pueden incluir fatiga, síntomas similares a la gripe y tendencia a la depresión.
En las etapas posteriores de la enfermedad, cuando se encuentra avanzada, se pondrán de manifiesto las complicaciones de la infección crónica por el VHC, tales como descompensación hepática (acumulación de líquido en el abdomen y en las piernas, sangrado digestivo, infecciones, alteraciones de la conciencia) y cáncer de hígado.
¿Qué porcentaje de la población de nuestro país posee el virus C?
La Argentina está considerada un país de baja prevalencia para la infección con HCV (menos del 1% de la población). No se pueden dar datos precisos, la información obtenida desde la clínica no es la más adecuada teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad asintomática, Justamente llamada “epidemia silenciosa” . . Se estima que un 50% de las personas infectadas con el virus C desconoce que se encuentran infectados. Esta problemática es universal, por lo que las estrategias para diagnosticar a las personas que desconocen su infección deben ser cada vez más eficaces. Siendo que las consecuencias de la infección crónica pueden ser devastadoras (cirrosis, insuficiencia hepática, cáncer de hígado) y que el desconocimiento ayuda a la diseminación de la enfermedad, es necesaria la búsqueda activa de la infección por virus C.
¿Qué tratamiento reciben actualmente los pacientes con hepatitis C crónica?
El desarrollo de los nuevos antivirales de acción directa contra la hepatitis C ha sido considerado uno de los avances médicos más importante de las últimas décadas. Estas nuevas terapias alcanzan tasas de curación mayores al 95% con tan solo 8-12 semanas de tratamiento y una excelente tolerancia. Actualmente en nuestro país disponemos de esta medicación y la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH) ha actualizado sus guías de tratamiento para la hepatitis C
Es importante remarcar que todos los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C deben ser considerados candidatos a recibir tratamiento.
¿Qué beneficios brinda el tratamiento de la hepatitis C? ¿Puede curar la enfermedad?
Lo primero que se logra es curar la infección y con la erradicación del virus C, se va a detener la progresión de la enfermedad, se espera que no avance a estados de cirrosis, y en los pacientes que ya tienen cirrosis, evitar que se compliquen.
Hay pacientes con enfermedad muy avanzada en el hígado con complicaciones importantes, que se estabilizan e incluso aquellos en lista de espera para trasplante pueden dejar de requerirlo. Cabe aclarar que no todos los pacientes en esta etapa pueden recibir el tratamiento ya que no lo toleran y deben ser trasplantados primero y luego de la cirugía tratar el virus de la hepatitis C.
Es importante que la hepatitis C no solo afecta el hígado, también produce o favorece el desarrollo de otras enfermedades como diabetes, linfomas, enfermedad cardiovascular, enfermedades de la sangre, etc. por lo que el tratamiento se recomienda en todos los pacientes para evitar también estas complicaciones.
¿El tratamiento de la Hepatitis C es accesible a la población?
El reciente desarrollo de fármacos antivirales muy eficaces que potencialmente pueden curar prácticamente a todos los pacientes tratados, y sin efectos adversos clínicamente significativos, ha abierto nuevas perspectivas en el manejo global de la hepatitis C.
Esto ha puesto en evidencia las dificultades en el diagnóstico precoz y el acceso al tratamiento. El costo de los medicamentos actuales es el principal condicionante al acceso de los pacientes al tratamiento. Para mejorar esta problemática, se requiere implementar políticas dirigidas a mejorar: a) la prevención, b) el testeo, c) la educación, tanto de la población general como de los médicos y personal de salud, d) integrar redes de derivación, tratamiento y seguimiento de los pacientes con hepatitis y facilitar finalmente el acceso al tratamiento de todos los pacientes.
¿Qué se espera para los próximos años?
Se espera que cada vez más pacientes sean diagnosticados y tratados, con la consiguiente disminución significativa de la carga de enfermedad que produce la hepatitis C.
La reducción de las tasas de mortalidad no sólo significará una reducción en el costo individual de la hepatitis C, sino que también significará una disminución de los costos generales, ya que los sistemas de salud, no tendrán que contener a un número significativo de personas que sufren las consecuencias de la hepatitis C no tratada.
En la última guía 2020 la AAEEH recomienda el tratamiento simplificado para facilitar el acceso de los pacientes al tratamiento y así lograr aumentar rápidamente la cantidad de pacientes tratados para lograr alcanzar el objetivo de la OMS de erradicar esta enfermedad.
Este objetivo se alcanzará sumando la vigilancia universal de HCV a todos los mayores de 18 años y con el tratamiento universal de todos los pacientes infectados con HCV independientemente del nivel de endurecimiento o fibrosis hepática.
¿Porque debemos diagnosticar la hepatitis C?
Volviendo al tema de la falta de diagnóstico, según datos de los centros de vigilancia para las hepatitis virales, solo un 55% de las personas infectadas por el virus C, reconocen factores de riesgo para la exposición al virus: uso de drogas endovenosas, transfusiones, tatuajes, etc. Por lo que es necesario ampliar el testeo de hepatitis C a toda la población. Para alcanzar este objetivo, es necesario comprometer y educar a los profesionales de la salud de las áreas de la medicina con más contacto con la población considerada “sana” (clínicos, generalistas, médicos de atención primaria y medicina familiar, pediatras, obstetras, ginecólogos), dado que deberán ser los primeros encargados de solicitar el test para pesquisar las hepatitis, además informar y concientizar a la población de la problemática y los riesgos de no diagnosticar a tiempo la infección, como así también aconsejar a los pacientes medidas tendientes a evitar o controlar otros factores que hacen que la enfermedad avance como por ejemplo: que no tomen bebidas alcohólicas, evitar el sobrepeso, evitar la automedicación, que tengan una dieta saludable baja en grasas, controlar las adicciones, vacunarlos para los otros virus de hepatitis, etc .
Recordar: Hoy la hepatitis C, es una enfermedad curable.
¿Cómo se pueden prevenir las hepatitis Virales?
La prevención es fundamental, existen vacunas muy eficaces y seguras contra los virus de las hepatitis A y B.
En Argentina comenzó un plan de vacunación contra la hepatitis A, en el 2005, que ha tenido un impacto significativo en evitar el desarrollo de hepatitis graves en la infancia.
En el caso de la hepatitis B, la Organización Mundial de la Salud recomienda la vacunación universal a todos los niños y adolescentes, así como a todos los grupos de riesgo.
Tanto la vacuna contra la hepatitis A y como la B forman parte del calendario Nacional de vacunación. La AAEEH se ha propuesto desde entonces difundir este concepto para lograr un mejor control de estas enfermedades
¿Rol de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH) en relación a las hepatitis Virales?
La AAEEH es la Sociedad Científica que nuclea a los médicos especialistas en enfermedades del hígado y las vías biliares por lo que el cuidado de las hepatitis virales, su diagnóstico y recomendaciones de tratamiento nacionales han sido siempre dictadas por nuestra sociedad.
Esto ha sido posible mediante la realización de cursos, jornadas, congresos, simposios, consensos, guías, que se han ido actualizando periódicamente y han permitido un manejo adecuado y confiable de las hepatitis virales en nuestro país.
Nuestro trabajo continúa, hay muchos puntos en relación a las hepatitis virales que deben ser resueltos, la cascada de cuidados de los pacientes con hepatitis virales es muy amplia: lograr identificar los pacientes no diagnosticados, que todos los pacientes tengan acceso al tratamiento, insistir en la vacunación de las hepatitis A y B, sostener y apoyar a los médicos que se encuentran en zonas alejadas (telemedicina), continuar intensamente con la educación y difusión de la problemática de las hepatitis virales y sus consecuencias.
En relación a la hepatitis C, la AAEEH ha realizado tres consensos nacionales y desde el 2012 que presentó las primeras guías de práctica clínicas referidas a los nuevos tratamientos de la hepatitis crónica por virus C (HCV), se han realizado sucesivos avances en el tratamiento de la hepatitis crónica C por lo que las recomendaciones/guías se na ido actualizando en forma periódica la última versión es muy reciente de marzo 2020.
Actualmente tenemos en marcha el desarrollo de una nueva guía de diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B.
La AAEEH cuenta además con una subcomisión de hepatitis virales, formada por expertos en hepatitis virales, que supervisan y desarrollan las estrategias y actividades en relación a las hepatitis de nuestra asociación.
La AAEEH intenta permanentemente estar a la vanguardia, actualizando las recomendaciones y guías de diagnóstico y tratamiento de las hepatitis y facilitando las mismas a la comunidad médica, los prestadores de salud, los financiadores, las autoridades del Ministerio de Salud y a las organizaciones de pacientes.
